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滨州市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法

[日期:2014-01-22] 来源:  作者: [字体: ]

 

滨政办发[2011]61

 

滨州市人民政府办公室

关于印发滨州市城镇职工医疗保险市级统筹

实施办法的通知

 

各县()人民政府滨州经济开发区高新区北海经济开发区管委会市政府各部门各直属事业单位市属各大企业各高等院校中央省驻滨各单位:

滨州市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法已经市政府同意现印发给你们请认真贯彻执行

 

 

滨州市人民政府办公室

二○一一年十一月二十九日

 

 

 

滨州市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法

 

第一章  总则

 

第一  为加快推进城镇基本医疗保障制度建设提高医疗保险统筹层次完善医疗保障体系根据中华人民共和国社会保险法》(以下简称社会保险法》)、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发199844)、山东省人力资源和社会保障厅山东省财政厅关于推进我省城镇基本医疗保险市级统筹的指导意见》(鲁人社发201058),结合我市实际制定本办法

第二 本办法所称城镇职工医疗保险包括城镇职工基本医疗保险大额医疗补助公务员医疗补助补充医疗保险等

第三条  本办法适用于我市行政区域内的城镇所有用人单位包括城镇各类所有制企业含有雇工的个体工商户)、机关事业单位社会团体民办非企业单位及其职工和退休人员含按国发1978104号文件规定办理的退职人员下同),以及城镇无雇工的个体工商户未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员以下简称灵活就业人员)。

第四条  城镇职工医疗保险实行市级统筹总体要求如下

统一政策逐步过渡分步实施3年过渡期内逐步过渡到全市统一标准

建立调剂金制度逐步提高调剂规模最终实现统收统支

建立责任分担机制强化各级政府责任激励与约束相统一

第五条  市人力资源社会保障行政部门统一负责全市城镇职工医疗保险市级统筹监督管理工作

市医疗保险经办机构具体承办城镇职工医疗保险市级统筹事务

人力资源社会保障行政部门及其所属医疗保险经办机构按照市级统筹的要求具体负责本辖区医疗保险工作

第六条  在确保基金安全和有效监管的前提下积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务具体办法由市人力资源社会保障部门会同市财政部门制定

第二章    医疗保险费缴纳

第七条基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳各类用人单位均应按照属地管理原则依法办理医疗保险登记向医疗保险经办机构办理申报缴纳手续

用人单位以上一年度职工工资总额为基数7%的比例缴纳职工个人以本人上年度工资总额为基数2%的比例缴纳退休人员不缴纳基本医疗保险费

缴费基数低于全市上年度在岗职工平均工资60%按不低于全市上年度在岗职工平均工资的60%为基数缴纳

医疗保险经办机构依据社会保险法等规定对用人单位及其职工的工资总额进行审核稽核

第八条  灵活就业人员以不低于上年度全市在岗职工平均工资的60%为基数90%的比例缴纳基本医疗保险费

第九条  参加城镇职工基本医疗保险的用人单位和个人应同时参加大额医疗补助缴纳大额医疗补助金

大额医疗补助金由用人单位和职工个人共同缴纳用人单位和职工个人每人每月各缴纳5灵活就业人员和退休人员分别按每人每月105元的标准由个人缴纳

退休人员缴纳的大额医疗补助金可由医疗保险经办机构从其医疗保险个人账户中扣缴

第十条  未实行公务员医疗补助制度的县应在过渡期内启动实施

参加公务员医疗补助的用人单位其职工和退休人员应缴纳的大额医疗补助金从公务员医疗补助经费中列支

第十一条  有条件的用人单位可为职工参加补充医疗保险按规定享受税收优惠政策

第十二条  破产企业应按照中华人民共和国企业破产法及有关规定优先偿付欠缴的基本医疗保险费并以上年度全市退休人员人均医疗费用为标准一次性为退休人员缴纳10年的基本医疗保险费其退休人员按规定享受基本医疗保险待遇

第十三条  困难企业含自收自支的事业单位和灵活就业人员全额缴费补缴确有困难的经用人单位需经职工同意或个

人申请医疗保险经办机构认定后可只缴纳基本医疗保险统筹基金和大额医疗补助金暂不建立个人账户医疗保险经办机构按规定支付应由统筹基金和大额医疗补助金承担的医疗保险待遇

第十四条  建立退休人员最低缴费年限制度

参保人员按规定办理退休退职手续后按月领取基本养老保险金或退职生活费退休人员基本医疗保险累计缴费年限含视同缴费年限男满30女满25年的退职人员累计缴费年限含视同缴费年限25方可享受退休人员基本医疗保险待遇含医保个人账户待遇)。累计缴费年限不足的须在退休时按退休当年的缴费基数和比例一次性补缴一次性补缴的医疗保险费全部转入统筹基金不计入个人账户

当地政府启动城镇职工基本医疗保险之月前符合国家政策的连续工龄视同缴费年限与启动后的实际缴费年限合并计算基本医疗保险缴费年限

第十五条  建立参保缴费激励约束制度

用人单位及其职工灵活就业人员初次参保应当从应参保之月起缴纳医疗保险费其中在当地政府启动城镇职工基本医疗保险制度前成立的单位和参加工作的职工自当地政府启动城镇职工基本医疗保险制度之月起缴费在当地政府启动城镇职工基本医疗保险制度后新成立的单位和参加工作的职工自成立和参加工作之月起缴费

医疗保险应连续缴费不得中断初次参保和无故中断缴费6个月以上的参保人员自缴费补缴次月起享受医疗保险待遇并进入6个月待遇过渡期1至第6个月住院的应由统筹基金和大额医疗补助金支付的医疗费用分别按10%20%30%40%50%60%的比例支付从第个月起按正常标准支付

中断缴费6个月以内的欠费期间发生的医疗费用统筹基金和大额医疗补助金不予支付

灵活就业人员应按年度足额缴纳医疗保险费于上半年办理申报缴纳手续

逐步将待遇标准与缴费年限和缴费基数挂钩具体办法由市人力资源社会保障部门会同市财政部门制定

第三章  医疗保险待遇

第十六条  基本医疗保险个人账户划拨比例

在职职工45周岁45周岁以下的按照本人缴费基数的2.8%划入在职职工45周岁以上的按照本人缴费基数的3.4%划入退休人员按照本人养老金的4%划入

个人账户基金通过社会保障卡按月支付

第十七条  基本医疗保险住院医疗待遇

统筹基金在本市一三级医院住院起付标准分别为500600700一个自然年度内第二次住院起付标准递减100第三次住院取消起付标准

一个自然年度内纳入统筹基金支付的住院医疗费用最高限额最高支付限额根据基金运行情况测算确定

起付标准以上最高支付限额以下符合政策的医疗费用统筹基金按规定的比例支付在本市一三级医院住院发生的符合政策的医疗费用统筹基金分别按90%85%80%的比例支付退休人员支付比例分别提高5个百分点

第十八条  大额医疗补助待遇

一个自然年度内统筹基金最高支付限额以上大额医疗补助金最高支付限额以下符合政策的住院医疗费用大额医疗补助金按80%的比例支付

大额医疗补助金最高支付限额每年根据基金运行情况测算确定

大额医疗补助待遇与基本医疗保险待遇原则上同步支付以收定支适时调整

第十九条  基本医疗保险门诊大病医疗费用从统筹基金支付门诊大病病种名录及鉴定标准全市统一制定逐步实行按病种类别限额管理起付标准及支付比例按三级医院的标准执行门诊大病医疗费用与住院医疗费用合并计算

第二十条  参保人员普通门诊医疗费用从个人账户中支付超支自理逐步改革个人账户管理办法开展普通门诊统筹

第二十一条  公务员医疗补助金对基本医疗保险和大额医疗补助范围内个人自负的医疗费用进行补助

第二十二条  医疗保险基金不予支付及先行支付的情形社会保险法的规定执行

第二十三条  在过渡期内各县将医疗保险待遇逐步调整到全市统一标准对于统筹基金累计结余超过6个月支付水平并能够保证基金预警安全的县),方可提高待遇水平

医疗保险待遇的调整由各县提出申请报经市人力资源社会保障财政部门批准后实施

第四章  医疗保险基金管理

第二十四条  201112月底前各县累计结余的基本医疗保险基金经同级审计部门审计并报市人力资源社会保障局财政局备案后由县单独记账管理用于弥补本地基本医疗保险基金缺口

第二十五条  实行基金预算管理和目标管理

市人力资源社会保障财政部门根据社会保险法社会保险基金财务制度等有关规定统一编制基本医疗保险基金收支预决算下达扩面和征缴计划对全市基本医疗保险基金收支运行情况进行管理

各县筹集的医疗保险费纳入财政专户实行收支两条线管理各县上解的市级调剂金纳入市级基本医疗保险基金财政专户管理

第二十六条  建立基本医疗保险基金运行情况分析和风险预警制度将统筹基金累计结余作为基本医疗保险基金风险预警监测的关键性指标加强对基本医疗保险基金运行情况的分析

统筹基金累计结余控制在6-9个月平均支付水平

第二十七条  201211日起基本医疗保险统筹基金按当期征缴预算或计划的10%上解市级调剂金

个人账户基金大额医疗补助金公务员医疗补助资金补充医疗保险基金逐步实行全市调剂或统收统支

第二十八条  政府应强化责任进一步加大扩面工作力度完善征缴工作机制确保基金应收尽收和安全运行

建立调剂金上解下拨考核管理制度对扩面征缴基金预算收入基金预算支出调剂金上解管理服务等进行考核根据基金缺口情况和当期考核结果拨付市级调剂金

在过渡期内市级调剂金拨付数额原则上不高于各县当期上解市级调剂金数额调剂后的缺口由当地滚存结余基金解决仍不足的由各县政府自行解决

第二十九条  结余基金的使用由县提出申请报市人力资源社会保障财政部门批准

第三十条  建立医疗保险基金征缴和支出激励约束考核制度保证基金安全运行具体办法由市人力资源社会保障部门会同市财政部门制定

第五章  医疗服务管理

第三十一条  基本医疗保险医疗服务实行定点管理和协议管理建立全市定点医疗机构和零售药店以下简称定点医药机构统一监管机制推行信用等级制度定岗医师制度完善定点医药机构准入退出竞争机制

第三十二条  市人力资源社会保障行政部门负责定点医药机构资格认定工作定点医药机构管理办法由市人力资源社会保障行政部门会同有关部门另行制定

市医疗保险经办机构与获得定点资格的医疗机构和零售药店签订医疗服务协议组织全市医疗保险经办机构开展医疗服务管理

签订医疗服务协议后市人力资源社会保障信息中心在15个工作日内与定点医药机构联网

第三十三条  加强支付范围和结算办法管理

医疗保险经办机构和定点医药机构应认真执行国家医疗保险药品目录诊疗项目目录医疗服务设施规范标准不得擅自扩大支付范围

药品目录中乙类药品费用首先自负5%后按本办法的规定支付诊疗项目首先自负比例住院床位费等支付标准全市统一调整

积极推行医疗费用按病种付费总额预付按人头付费等复合式结算方式改革促进医疗机构自我约束抑制医疗费用不合理增长定点医药机构应予以配合服从监督管理

第三十四条  医疗保险经办机构与定点医药机构结算医疗费用时应完善手续加强审核对不符合支出范围的费用不予支付并于每年12月份预留保证金年末根据考核情况予以处理

第三十五条  实行全市医疗服务一卡通统管通算制度参保人员持社会保障卡可在全市任一定点医药机构网络内刷卡消费医保个人账户办理就医联网直接结算取消跨县转院手续

参保人员在定点医疗机构住院只需交纳个人负担的医疗费用应由统筹基金支付的医疗费用由定点医疗机构垫付定点医疗机构定期与所在地医疗保险经办机构结算各县医疗保险经办机构内部核算

第三十六条  参保人员因病情确需转往市外定点医疗机构住院治疗的须先由当地最高级别的定点医院提出转院意见报参保地医疗保险经办机构审批病情危急的可由定点医院开具转诊转院证明先行转诊转院个工作日内报医疗保险经办机构补办审批手续

对经批准转往市外住院医疗的其医疗费用首先自负一定比例后按我市三级医院的标准支付其中转往省内省外定点医院和市外非定点公立医院住院的分别首先自负10%15%25%

未经批准到市外住院及在市外非公立医院住院的医疗费用统筹基金不予支付

第三十七条  参保人员因公外出法定假期探亲期间因急诊在公立医院发生住院的应在住院后2个工作日内通知参保地医疗保险经办机构备案经核实情况属实的其符合规定的住院医疗费用首先自负15%再按本办法规定的三级医院的标准支付

第三十八条  建立异地就医管理联动制度和方便快捷的结算支付程序加快推行异地就医直接结算减轻个人垫付医疗费用负担

第六章  附则

第三十九条  医疗保险监督及法律责任社会保险法的规定执行

第四十条  本办法自2011121日起施行

 

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主办:无棣县人力资源和社会保障局 地址:无棣县县城棣州大街政务中心

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